讨论一下，关于根本原因

落水残阳

【背景】
根本原因，这个词残阳与诸位都听过千百遍了。残阳最近在很严肃的思考这个问题。
当一个问题发生后，【一般是坏事】，要去解决这个问题，方法有很多种，但最简单也最有效的方法，就是找到根本原因，然后针对性的解决。这句话说来容易，真正难的是寻找。
【问题】
1）对于一个问题，在罗列原因的时候，如何判断所罗列的原因没有遗漏？
2）对于所罗列的诸原因，如果不用试错法，如何知道哪个原因是“根本原因”或者“根本原因同系原因”？
注：
【1】根本原因同系原因：这个词是即兴造出来的，根本原因可能需要深挖好几层才能找到，在罗列问题发生的原因时，一般不会挖那么多层，只能挖到表层或次表层的原因，如果某个原因继续N次深挖后，会挖到根本原因，那么将这个原因定义为根本原因同系原因。
【2】对于问题2，可以转化为等同问题：根本原因或根本原因同系原因有什么特征？

落水残阳

对于这2个问题，残阳没有答案。但残阳认为，“经验”，不是一个合适的答案。

wanggong

维修手册常常会总结一些常见故障的可能原因，一二三。。。。很多问题的原因不是一种，只能是原理上分析，经验上判断。然后依据可能性逐条证实或排除，（多数人会依可能性大小顺序逐项求证，也有的人会根据对策措施的难易程度来求证）一般得到证实时会终止。

落水残阳

wanggong 发表于 2013-5-2 10:26

                               
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维修手册常常会总结一些常见故障的可能原因，一二三。。。。很多问题的原因不是一种，只能是原理上分析，经 ...

也还是经验法或试错法。这样会浪费相当多的时间。

wanggong

遗漏原因是很正常的。有的可能性太小了，压根没有考虑到，它偏偏发生了。只能补充追加。

吉祥如意

残阳是在讨论“方法论”吗？
首先要涉及“认识论”。
不解决认识上的问题，方法很难说是好方法。

wanggong

落水残阳 发表于 2013-5-2 10:27

                               
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也还是经验法或试错法。这样会浪费相当多的时间。

i当你总结成（成文或不成文）经验时，节约了时间，怎么反而会浪费了时间呢？从未接触过的故障案例，没有任何经验教训可资借鉴，花点时间验证是值得的。实际上其他经验有时也可以触类旁通，或者避免再重复去验证那些经验。

吉祥如意

人如果离开了经验不知道会怎样？
人如果离开了理论不知道会怎样？
人如果走进了混沌不知道会怎样？

落水残阳

吉祥如意 发表于 2013-5-2 10:37

                               
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残阳是在讨论“方法论”吗？
首先要涉及“认识论”。
不解决认识上的问题，方法很难说是好方法。

残阳真正想寻找的，是一种思维方法。
经验，不是说不好，但存在局限性，有这个经验，解决起来很快，没有这个经验，解决起来就很慢。试错法更是了，运气好，一下子就解决了，运气不好，要尝试1000种灯丝。

夏日凉风

我们这儿出了问题，根本原因是管理漏洞，责任心不强

吉祥如意

落水残阳 发表于 2013-5-2 11:00

                               
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残阳真正想寻找的，是一种思维方法。
经验，不是说不好，但存在局限性，有这个经验，解决起来很快，没有 ...

所以，建议残阳，先解决好认识的问题，再寻求方法的问题。

格楞格楞

吉祥如意 发表于 2013-5-2 11:06

                               
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所以，建议残阳，先解决好认识的问题，再寻求方法的问题。

什么叫认识的问题？

吉祥如意

马家浩 发表于 2013-5-2 11:26

                               
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什么叫认识的问题？

根本原因可以理解为问题的主要原因。
什么是问题的主要方面，首先是认识，然后是解决问题的方法。

吉祥如意

你看有的人：把自己的事做好，只要出现的质量问题，90%都是材料问题。多轻松，要不要向这位取取经？

aaron01

举个例子：
车子坏了，什么原因呢？发动机漏油
发动机为什么漏油呢？气缸密封圈不密封
密封圈为什么会不密封呢？密封圈不能长时间耐高温，
为什么密封圈不能长时间耐高温呢？密封圈材料是橡皮做的，材料问题。
。。。。
相应的对策措施是：更改发动机密封圈的材料，换成耐高温性能更好的塑料材料，彻底杜绝类似问题重复发生。
大家想想，如果我们只停留在第一个为什么上，没有继续几个为什么问下去，是不是应该换个发动机呢？换了发动机就彻底解决问题了吗？是不是还会漏油呢？

以上说的就是根本原因，它和主要原因，直接原因这两个概念是有差别的。

吉祥如意

根本原因≠主要原因；根本原因≠直接原因。
娃娃还是想不通？
铁匠说的是推理的过程，逻辑过程≠逻辑判断。

aaron01

这个不仅是经验的问题，根本原因之所以成为根本之原因，其最明显的特点是：
当你找到它，并采取针对性措施后，能彻底杜绝类似问题的复发！否则就还是治标不治本！
以上例子里，你可以换个发动机，换个密封圈，都可以临时解决问题，但是在其他车子上还会遇到同样的情况！或者在你的这个车上，过段时间还会发生！
所以我的经验是，根本原因至少要经得起5个为什么这样的提问，另外，检验其是否是根本原因，只有看实践，看以后是否复发！

落水残阳

aaron01 发表于 2013-5-2 20:38

                               
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举个例子：
车子坏了，什么原因呢？发动机漏油
发动机为什么漏油呢？气缸密封圈不密封

五个为什么的方法，是个好方法。但是还有很大的缺陷。
发动机为什么漏油？这个时候回答的答案可能不止密封圈不密封这一种。如果还有好几种。残阳对汽车很不熟悉，没法举例子。我说个别的例子吧。
问题：今年收成不好。
原因罗列：
1）种子不好
2）降水不好
3）虫害
4）草害
5）扬花的时候刮大风了
6）流年
7）肥料可能有假
8）田边的树长得高了
……
如残阳在一开始问的两个问题：
这8个原因是不是全了？
哪个是根本原因？如何判断？
这个问题与一般工程问题还有个区别就是，没有办法用试错法。

吉祥如意

aaron01 发表于 2013-5-2 20:50

                               
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这个不仅是经验的问题，根本原因之所以成为根本之原因，其最明显的特点是：
当你找到它，并采取针对性措施 ...

根本原因（密封圈失效）=主要原因（材料问题）
根本原因（密封圈失效）=直接原因（漏油）
有什么问题？

落水残阳

aaron01 发表于 2013-5-2 20:50

                               
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这个不仅是经验的问题，根本原因之所以成为根本之原因，其最明显的特点是：
当你找到它，并采取针对性措施 ...

艾伦这个回答里，至少还有两个问题。
第一，所谓“针对性措施”，这里涉及到更深的一个问题：如何判断所采取的措施是针对性措施？或者说，对于某个原因，我采取了一定的措施，如何判断这个措施是有效的？等结果出来？又变成了试错法。
第二，检验来看其是否是根本原因，还是回到了试错法的路子。残阳很怕做事情采取试错法，那意味着时间、金钱、资源各种消耗和浪费。残阳希望有一种方法，不需要试错。

aaron01

落水残阳 发表于 2013-5-2 20:58

                               
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五个为什么的方法，是个好方法。但是还有很大的缺陷。
发动机为什么漏油？这个时候回答的答案可能不止密 ...

这个问题就象是热处理的过程分析，首先你要用排除法，去排除不可能，或者概率很低的原因，
怎么排除呢？方法可以是查记录纸，今年到底有没有旱灾，（温度有没有超过设定值？）
也可以是按照理论，比如回火温度和硬度的关系，这个前人早就有试验数据，这个不叫经验，是数据。
几个排除之后，剩下2-3个没法排除的，怎么办？
设计实验方案来验证哪个是主要原因，DOE的方法是非常好的方法，通过验证实验，进行数据分析，确定一个或2个主要原因，然后5W继续问下去，不要忘了！

aaron01

吉祥如意 发表于 2013-5-2 21:00

                               
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根本原因（密封圈失效）=主要原因（材料问题）
根本原因（密封圈失效）=直接原因（漏油）
有什么问题？ ...

我的例子里，根本原因是密封圈材料问题。
如果你把它定义成密封圈失效的话，就是换个密封圈了事了。

aaron01

落水残阳 发表于 2013-5-2 21:04

                               
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艾伦这个回答里，至少还有两个问题。
第一，所谓“针对性措施”，这里涉及到更深的一个问题：如何判断所 ...

为什么要问5W？
就是怕没有找到根子上，就是怕采取的措施不针对！
上面例子里，如果只问到密封圈失效，那么简简单单换个密封圈就解决了！
可能真解决了吗？
为什么要强调Root这个词，就是要找到根子，少做你说的那种试错行为！

落水残阳

aaron01 发表于 2013-5-2 21:06

                               
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这个问题就象是热处理的过程分析，首先你要用排除法，去排除不可能，或者概率很低的原因，
怎么排除呢？ ...

对于一个经验不足的人来说，他无法去确定自己罗列的因素是否完整，所以也谈不上排除掉不可能或可能性小的因素。甚至，我罗列的那些因素也的确发生了。但我相信，也许还有一些因素没有被罗列上，甚至根本因素没有被罗列上。对于根本因素没有被罗列上的情况，即便排除法、DOE、试错法、5个为什么各种使用，到最后还是找不到根本原因，找不到解决办法。
事实上，这个现象很常见。
轴承外观不良，这是为什么呢？写原因，碳势不对，未清洗。由于经验不足，这两个原因写完就结束了。然后采用排除法，试错法，最后还是外观难看。怎么办呢？没办法了。

dqy

很多问题的原因，一般来说不是“线形关系”
而是“有机的整合”
什么事情方向对头， 才是大问题，过于细节，活的累啊

落水残阳

dqy 发表于 2013-5-2 21:16

                               
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很多问题的原因，一般来说不是“线形关系”
而是“有机的整合”
什么事情方向对头， 才是大问题，过于细节 ...

一样的。如何判断方向对了呢？

aaron01

落水残阳 发表于 2013-5-2 21:14

                               
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对于一个经验不足的人来说，他无法去确定自己罗列的因素是否完整，所以也谈不上排除掉不可能或可能性小的 ...

这样写法是不对的，你在跳步，没有逻辑性，为了写8D而写8D。
为什么不分析表面是什么东西？什么物质让你的零件外观不好？
这个需要有一份第三方实验室的报告来告诉你表面是什么！
然后你再分析，这个或者是氧化物，或者是油泥，或者是炭黑，或者是清洗剂残留的影响外观的东西是怎么形成的？如果我是你，我会用这样的方法来分析，而不是一上来就框死自己，或者瞎猜！

搬运工

落水残阳 发表于 2013-5-2 21:14

                               
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对于一个经验不足的人来说，他无法去确定自己罗列的因素是否完整，所以也谈不上排除掉不可能或可能性小的 ...

隔壁有很多关于“轴承外观不良”的帖字，但我认为很多问题没有说清楚根本原因。。。

aaron01

第三方的检测报告是数据，不是猜测，
你还可以跟踪一个批次，把前清洗后外观，淬火后外观，清洗后外观，上油后外观全部照片拍下来，这也是数据，先不要猜想任何原因，仔细研究这些数据，让数据来说话！
以上所有的步骤不需要经验，需要一点点方法，仅此而已。

dqy

落水残阳 发表于 2013-5-2 21:18

                               
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一样的。如何判断方向对了呢？

要靠理论+经验+悟性+方法
外加 “从群众来， 到群众去”

aaron01

先不要下任何结论，只收集数据，所有的数据，记录纸，照片，实验室检测数据，等等，越多越好，让数据说话，哪个是最有可能的原因，确定主要原因后，继续5W2H地问，打破砂锅地问，问到实在问不出的状态，根本原因就出来了！
根本原因出来了，再去验证这个原因。而不是所有可能性都去验证，你会很累的。

随风飘飘

解决根本问题，还是热处理现场、热处理理论等最基本的问题！

Adam

aaron01 发表于 2013-5-2 21:32

                               
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先不要下任何结论，只收集数据，所有的数据，记录纸，照片，实验室检测数据，等等，越多越好，让数据说话， ...

这样的做法非常好，很有说服力
更重要的是：
1 对热处理过程控制提出了很高的要求
2 分析很有说服力，有理论分析加数据支持，再最后定论
3 数据的检查方面，避免了利益冲突，使得数据更加可靠

5W的定位及8D最终产品长期稳定，是关键，也是重中之重。反过来也可以验证前面的分析

吉祥如意

到底是什么武器更好，实践是真实的战场。

Adam

吉祥如意 发表于 2013-5-3 09:50

                               
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到底是什么武器更好，实践是真实的战场。

很多数据及甚至工具是可以说是强制性的，
全凭经验，跟江湖郎中没什么区别

吉祥如意

Adam 发表于 2013-5-3 10:05

                               
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很多数据及甚至工具是可以说是强制性的，
全凭经验，跟江湖郎中没什么区别 ...

不要小看了江湖郎中。千万不要！

Adam

吉祥如意 发表于 2013-5-3 10:10

                               
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不要小看了江湖郎中。千万不要！

江湖郎中有其独特的生存土壤
正规，规范的企业很少有

吉祥如意

Adam 发表于 2013-5-3 10:12

                               
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江湖郎中有其独特的生存土壤
正规，规范的企业很少有

正规规范的企业是极少数。中国的国情如此。

aaron01

这个问题再讨论下去就有点变话题了，变成讨论专业知识和科学的方法之间的关系问题了，个人觉得两者并不矛盾的。
没有科学方法，只有专业知识，会走远路；
没有专业知识，只有方法，会走错路；
为什么不两者皆得呢？这个不是鱼与熊掌啊。

落水残阳

aaron01 发表于 2013-5-3 10:22

                               
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这个问题再讨论下去就有点变话题了，变成讨论专业知识和科学的方法之间的关系问题了，个人觉得两者并不矛盾 ...

艾伦给我一个很重要的启发是：
先不着急寻找根本原因，最先要做的是确定问题是什么。先what而不是先why。就像外观那个例子，先去弄清那是什么，再去想是什么原因导致其出现的。这样的确可以事半功倍一些。
先行谢过。

吉祥如意

难道我们不是寻求两者的和谐统一吗。

aaron01

落水残阳 发表于 2013-5-3 10:34

                               
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艾伦给我一个很重要的启发是：
先不着急寻找根本原因，最先要做的是确定问题是什么。先what而不是先why。 ...

呵呵，8D的第一条D1就是说的这个问题，what is the problem？
看似简单，深入下去很难。
先问自己这个问题，问题到底是什么？尽可能把问题描述清楚，弄清楚发生的到底是什么问题，然后再去问它是如何会发生的？
通常顺序应该是这样的。

Adam

落水残阳 发表于 2013-5-3 10:34

                               
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艾伦给我一个很重要的启发是：
先不着急寻找根本原因，最先要做的是确定问题是什么。先what而不是先why。 ...

你还没有真正理解
那些数据分析，分析排除本身就是在找根本原因
要不你凭什么说所谓的根本原因

落水残阳

鱼和熊掌的问题，孰重孰轻很难掂量。目下，对于解决个别技术难题，是经验优势显著，对于解决庞大系统问题，经验往往力不从心。

upposition

判断原因有没有遗漏，我觉得最全面方法是人、机、料、法、环来保证。一定还有其它更好的方法来保证不遗漏。
一个问题的发生，是诸多因素共同作用下产生的。那根本原因到底是什么？那就要利用专业知识、和专业检测手段来寻找支撑的证据，从而进行判断和排除。
这就涉及到一个问题，因为事情已经发生了，不可能进行完全复原。判断的结果也是一个概率高低的问题。事实的真相只有天知道。